Syndrome ou névrome de Morton

Le syndrome de Morton est une neuropathie par compression du nerf interdigital entre les têtes des os métatarsiens de l’avant pied sous le ligament intermétatarsien.

Cette pathologie a longtemps été considérée comme une lésion pseudo-tumorale d’où son ancienne appellation de névrome de Morton.

Il s’agirait plutôt d’une souffrance du nerf par compression dans un canal délimité par les métatarsiens de chaque côté et les 2 ligaments intermétatarsiens en profondeur et en superficie. La diminution de cet espace en rapport avec une inflammation ou le port de chaussures étroites entraîne une compression du nerf interdigital. A la phase chronique, le nerf s’épaissit et donne un aspect pseudo-tumoral.

Le syndrome de Morton est le plus fréquemment situé entre les têtes des troisième et quatrième métatarsiens (troisième espace intermétatarsien). Il peut également se situer entre les têtes des deuxième et troisième métatarsiens.

Ce syndrome survient le plus souvent chez la femme et peut être bilatéral.

Le patient se plaint le plus souvent de décharges électriques ou de brûlures provoquant des douleurs violentes lors de la marche ou la station debout prolongée. La douleur est accentuée lors du port de chaussures étroites qui oblige à s’arrêter, à se déchausser et à mobiliser ses orteils pour être soulagé.

La gêne peut se manifester également sous forme de d’hypoesthésie (diminution de la sensibilité de la peau) ou de paresthésies (fourmillements ou engourdissements).

Comment faire le diagnostic du névrome de Morton?

Le diagnostic clinique est réalisé en consultation par le test de compression de Mulder.

Celui-ci consiste à comprimer le nerf interdigital touché en serrant les têtes des os métatarsiens.

Une radiographie permet de rechercher des pathologies associées (arthrose, fracture de fatigue).

Une échographie ou une IRM peuvent être réalisées afin de confirmer le diagnostic. Elles permettent de préciser la localisation et la taille du névrome de Morton.

Quel traitement pour le névrome de Morton ?

Lorsque les symptômes apparaissent, un traitement naturel peut d’abord être débuté. Il consiste à modifier la manière de se chausser en privilégiant les chaussures souples, larges et confortables. Il faut éviter de porter des talons trop souvent.

Si cela ne suffit pas, des semelles orthopédiques avec un appui rétro-capital permettent d’harmoniser la charge sur l’avant-pied.

La rééducation permet de libérer l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied et de diminuer les tensions musculaires par des étirements et des massages transverses profonds.

Desinfiltrations de corticoïdes peuvent apporter un soulagement mais elles sont malheureusement d’une durée et d’une efficacité limitées.

L’association de ces traitements médicaux permet de soulager environ 50% des patients. En cas d’échec, l’intervention chirurgicale est proposée.

En quoi consiste l’opération pour le névrome de Morton ?

Lorsque le traitement conservateur devient insuffisant, l’opération peut être proposée.

Le type d’intervention dépend essentiellement du degré d’atteinte et de la taille (épaississement) du nerf.

Dans les cas de syndrome de Morton sans épaississement important du nerf, il est possible de proposer une technique mini-invasive (percutanée) permettant de libérer le nerf interdigital sans le couper (neurolyse percutanée).

La chirurgie est le plus souvent réalisée sous anesthésie locale. Une sédation voire une courte anesthésie générale est possible pour votre confort.

L’opération est habituellement réalisée en hospitalisation ambulatoire. L’intervention dure entre 15 et 30 minutes.

Toute l’opération est réalisée par de petites incisions de quelques millimètres ne laissant pas de cicatrices.

Le ligament intermétatarsien profond est d’abord sectionné, ce qui diminue les contraintes sur le nerf atteint.

Puis des coupes osseuses (ostéotomies) sont ensuite réalisées au niveau des têtes des os métatarsiens entourant le nerf atteint.

Un pansement spécial est réalisé en fin de procédure afin de bien maintenir les os.

Le taux de succès est d’environ 90%.

Dans les cas de syndrome de Morton avec épaississement important du nerf, une chirurgie d’excision du nerf (neurectomie) à ciel ouvert est proposée.

La cicatrice est réalisée en général sur le dessus du pied.

Les suites opératoires et la reprise des activités

La reprise de l’appui complet est autorisé le jour même de l’opération grâce à une chaussure spéciale médicalisée.

Vous pourrez le plus souvent rentrer chez vous le jour même (chirurgie ambulatoire).

Des béquilles sont nécessaires juste pour le soir de la sortie de la clinique car le pied peut être encore sous anesthésie.

Les premiers jours, vous devez prendre les médicaments antalgiques sans attendre la survenue de douleur. Une fois installée, la douleur est plus difficile à traiter. La cryothérapie est importante pour diminuer l’œdème et les douleurs post-opératoires.

Après quelques jours, il est possible de diminuer les antalgiques s’il n’y a aucune douleur.

La marche avec la chaussure médicalisée est autorisée sans restriction.

Néanmoins, il faut au cours de la première semaine post-opératoire respecter des périodes de repos de votre pied en le gardant surélévé. Une marche prolongée peut être responsable de l’augmentation des douleurs et du gonflement de votre pied. Il est interdit de marcher pied nu pendant 1 mois.

Il faudra être très attentif à ne pas mouiller le pied opéré les deux premières semaines (averse, douche). Veillez à protéger votre pied avec une housse de protection étanche (disponible en pharmacie) lors de la douche.

Le premier pansement est réalisé en consultation par votre chirurgien 15 jours après l’opération.

La bonne cicatrisation de la peau est vérifiée.

Des radiographies de contrôle sont effectuées pour s’assurer du maintien de la bonne correction réalisée lors de la chirurgie.

Une bande de contention est appliquée afin d’activer la circulation veineuse et de limiter l’œdème (gonflement).

Une fois la cicatrisation de la peau acquise, la douche est autorisée

Une nouvelle consultation de contrôle 30 jours après l’opération permet de s’assurer de la bonne évolution de votre pied.

Lors de cette consultation , votre chirurgien autorisera habituellement le début de la rééducation ainsi que le port de vos propres chaussures.

Des bas ou chaussettes de contention sont alors portées afin de diminuer l’œdème et vous permettre de vous rechausser plus facilement.

Au départ, vous pourrez porter des chaussures larges et souples puis progressivement des chaussures plus fines et à talons.

La conduite est autorisée 1 semaine après l’opération, en fonction de la douleur.

La reprise du travail est possible avec les chaussures médicalisées au bout de quelques jours en cas de travail sédentaire (travail de bureau permettant de rester assis et si besoin de garder le pied surélevé).

En cas de travail physique ou de travail nécessitant de nombreux déplacements, la reprise se fait environ à la 6ème semaine avec si besoin une adaptation temporaire du poste de travail.

La reprise d’une activité physique légère est possible au bout d’un mois (vélo, natation).

La reprise de la course à pied sera possible en général entre 2 et 3 mois après l’opération.

Quelles sont les complications de la chirurgie du névrome de Morton ?

Le taux de succès de l’opération est de 90%. C’est-à-dire que dans 10% des cas les douleurs peuvent persister. C’est le cas en particulier dans les cas évoluant depuis plusieurs années. Un soulagement insuffisant peut nécessiter une reprise chirurgicale.

Les risques et complications de l’opération sont rares mais peuvent survenir. Il n’y a pas de risque zéro.

Les risques sont augmentés en présence de problèmes de santé préexistants (problèmes cardiaques, troubles de la coagulation, diabète) et d’un tabagisme actif. Il est recommandé d’arrêter de fumer complètement avant de se faire opérer.

Comme toute chirurgie, il existe un risque d’hématome qui se résorbe en règle générale tout seul. Il peut exceptionnellement nécessiter une évacuation chirurgicale.
La phlébite peut survenir malgré la reprise immédiate de la marche et le drainage réalisé par la bande de contention. Il s’agit d’un caillot qui se forme dans les
veines des jambes, celui-ci peut migrer et entraîner une embolie pulmonaire. Un traitement anti-coagulant pour dissoudre le caillot est nécessaire pendant plusieurs semaines.

L’infection est très rare dans cette chirurgie mini-invasive. Sa survenue peut nécessiter une nouvelle intervention et la prise d’antibiotiques.

Les nerfs qui entourent les os sectionnés peuvent être irrités lors de la chirurgie. Cette complication exceptionnelle peut être responsable de troubles de la sensibilité des orteils.

En plus des complications communes à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, il existe des risques spécifiques de cette chirurgie.

Dans la technique avec excision du nerf, il est normal d’observer une perte de sensibilité plantaire localisée (hypoesthésie plantaire). Cette sensation s’estompe le plus souvent avec le temps.

Une complication rare mais invalidante est le développement d’un névrome du moignon, c’est-à-dire une hypersensibilité à l’endroit où a eu lieu la section du nerf. Cette situation peut nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale.

Ces complications nerveuses nous conduisent à privilégier la technique mini-invasive avec simple décompression du nerf.

Dans la technique avec ostéotomies métatarsiennes, la consolidation osseuse est acquise habituellement entre 4 à 8 semaines après l’opération. Cependant, votre os peut tarder à consolider (retard de consolidation) ou ne pas consolider du tout (pseudarthrose). De même, un déplacement secondaire des fragments osseux peut être observé et parfois nécessiter un repositionnement chirurgical.

En post-opératoire, un œdème ou gonflement de l’avant-pied apparaît. Il ne s’agit pas d’une complication mais d’une suite opératoire habituelle. Cet œdème peut persister de quelques semaines à quelques mois après l’intervention. Il est lié à l’importance des gestes réalisés et à l’état de vos veines (insuffisance veineuse, varices). Il peut être associé à des douleurs, une raideur et un retard à la reprise du chaussage normal et des activités. Afin de diminuer ce gonflement, il est essentiel de maintenir la bande de contention le premier mois puis d’utiliser des chaussettes ou des bas de contention.

Une phase douloureuse peut apparaître après le premier pansement. Elle correspond souvent à la reprise des activités et à la réduction de la prise des médicaments antalgiques. Ces douleurs régressent progressivement en quelques semaines.

Rarement, des réactions inflammatoires post-opératoires peuvent occasionner des douleurs persistantes plus importantes. Ces réactions exacerbées correspondent parfois à une algodystrophie. Cette complication bien que rare, reste très longue à guérir. Cependant, de nouveaux traitements existent et permettent de la gérer plus facilement.

Des métatarsalgies des autres espaces intermétatarsiens par transfert de charge peuvent apparaître dans les mois suivant l’opération, pouvant conduire à une reprise pour ostéotomies complémentaires.

Des anomalies associées du médio ou de l’arrière-pied non corrigées par cette chirurgie peuvent nécessiter le port de semelles orthopédiques sur mesure confectionnées après le deuxième mois post-opératoire.

Les risques énumérés ne constituent pas une liste exhaustive. Votre chirurgien donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention. Etre bien informé et discuter avec votre chirurgien et votre anesthésiste permet de réduire au maximum les risques de l’intervention et de savoir comment réagir lors de la survenue d’une complication.